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Juli 19, 2021

VASCASSIST 2 punk­tet bei aor­ta­len Blutdruckmessungen

Eine Vali­die­rungs­stu­die der Uni­ver­si­tät Mann­heim Hei­del­berg bestä­tigt, dass VASCASSIST 2 den aor­ta­len Blut­druck min­des­tens so genau berech­net wie die her­kömm­li­chen Unter­su­chungs­tech­ni­ken — und das sogar bei Pati­en­ten mit Dia­be­tes. Im direk­ten Ver­gleich mit der Applana­ti­ons­to­no­me­trie erleich­tert die auto­ma­ti­sier­te, oszil­lo­me­tri­sche Mes­sung des VASCASSIST 2 die Anwen­dung erheb­lich: Sie erfor­dert kei­ne auf­wen­di­ge Bedien­er­schu­lung. Zudem kön­nen Ärz­te die Zen­tral­druck­mes­sung aus­drück­lich auch bei Pati­en­ten mit Arrhyth­mien zuver­läs­sig anwen­den — ein Novum gegen­über kon­ven­tio­nel­len Messverfahren. 

Zen­tral ist das neue brachial 

Der bra­chia­le Blut­druck wird seit über einem Jahr­hun­dert in der täg­li­chen medi­zi­ni­schen Rou­ti­ne gemes­sen. Hun­der­te von weg­wei­sen­den Ver­öf­fent­li­chun­gen mit Mil­lio­nen von Pati­en­ten bele­gen die Ver­läss­lich­keit die­ser Tech­nik. In den letz­ten Jah­ren wuchs jedoch das Inter­es­se am zen­tra­len Blut­druck (cBP) als wich­ti­ges neu­es Instru­ment für die Dia­gno­se und The­ra­pie von Herz-Kreis­lauf-Erkran­kun­gen. Die Hin­wei­se meh­ren sich, dass der zen­tra­le Blut­druck nicht nur stär­ker mit Mar­kern für hyper­ten­si­ve End­or­gan­schä­den wie Karo­tis-Athe­ro­skle­ro­se und links­ven­tri­ku­lä­rer Hyper­tro­phie zusam­men­hängt. Es zeich­net sich auch ab, dass der Zen­tral­druck die kar­dio­vasku­lä­ren Fol­gen gut bzw. bes­ser als die Bra­chi­al­druck­mes­sung vor­her­sagt. Zudem stell­ten Medi­zi­ner eine bedeut­sa­me Auf­fäl­lig­keit im Hin­blick auf die Wirk­sam­keit ver­schie­de­ner Klas­sen von Anti­hy­per­ten­si­va fest: Je nach Stoff­grup­pe der ver­ord­ne­ten Blut­druck­me­di­ka­ti­on las­sen sich unter­schied­li­che Wir­kun­gen auf den zen­tra­len Blut­druck fest­stel­len — bei Bra­chi­al­druck­mes­sun­gen wie­der­um zei­gen sich kei­ne Dif­fe­ren­zen im Hin­blick auf den the­ra­peu­ti­schen Effekt der Blutdrucksenker.

Als (inva­si­ver) Gold­stan­dard für die Mes­sung des Zen­tral­drucks gilt die Bestim­mung des Aor­ten­wur­zel­drucks bei der Links­herz­ka­the­ter­un­ter­su­chung. Auf­grund ihres inva­si­ven Cha­rak­ters ist die­se Tech­nik jedoch für Fol­ge­mes­sun­gen im kli­ni­schen All­tag nahe­lie­gen­der­wei­se nicht geeig­net. Daher ent­wi­ckel­te man in den letz­ten Jah­ren meh­re­re nicht­in­va­si­ve Ver­fah­ren zur Ermitt­lung des zen­tra­len Blut­drucks. Zumeist basie­ren sie auf der peri­phe­ren Puls­wel­len­ana­ly­se (PWA) mit­tels Applana­ti­ons­to­no­me­trie. Im All­ge­mei­nen funk­tio­niert dies so, dass man eine Rohauf­zeich­nung der Puls­wel­le auf den inva­siv oder nicht­in­va­siv gemes­se­nen Blut­druck kali­briert. Die zen­tra­len Wer­te wer­den in der Fol­ge aus der peri­phe­ren Druck­wel­len­form geschätzt. Das in den meis­ten der bis­her ver­öf­fent­lich­ten Stu­di­en benutz­te Gerät ist der Sphyg­mo­Cor. Die damit durch­ge­führ­te Unter­su­chung wird bis­her als kli­ni­sche Stan­dard­me­tho­de und Mit­tel der Wahl angesehen. 

Zen­tral­druck­mes­sun­gen mit­tels Applana­ti­ons­to­no­me­trie unter­lie­gen star­ken Qua­li­täts­schwan­kun­gen

Die für die Ermitt­lung des aor­ta­len Blut­drucks meist ein­ge­setz­te und weit ver­brei­te­te Applana­ti­ons­to­no­me­trie stößt jedoch ins­be­son­de­re im Hin­blick auf die Genau­ig­keit der ermit­tel­ten Wer­te an ihre Gren­zen: Wie belast­bar und stim­mig das ist, was gemes­sen wird, hängt zum einen von der kor­rek­ten Kali­brie­rung ab. Hier­bei stel­len die unge­nau­en Man­schet­ten­mes­sun­gen, die man für die Kali­brie­rung der Kur­ven­form ver­wen­det, einen mar­kan­ten Schwach­punkt dar. Auch die unbe­dingt not­wen­di­ge, exten­si­ve Schu­lung und die indi­vi­du­el­le Geschick­lich­keit des jewei­li­gen Bedie­ners füh­ren im Hin­blick auf die kor­rek­te Signal­er­fas­sung zu einer kri­ti­schen und nicht zu unter­schät­zen­den Stör­an­fäl­lig­keit und sind eine mög­li­che Feh­ler­quel­le. Die Qua­li­tät der Unter­su­chung und die damit ver­bun­de­ne Zuver­läs­sig­keit und Nach­voll­zieh­bar­keit der erfass­ten Daten sind somit bedie­ner­ab­hän­gi­gen Schwan­kun­gen unter­wor­fen. Zusam­men­ge­fasst heißt das: Mit der Kali­brie­rung einer­seits und der dia­gnos­ti­schen Kom­pe­tenz des Bedie­ners ande­rer­seits steht und fällt die Sicher­heit der Dia­gno­se. Ein unbe­frie­di­gen­der Umstand gera­de vor dem Hin­ter­grund der immens wich­ti­gen Früh­prä­ven­ti­on, die die Gefahr kar­dio­vasku­lä­rer Ereig­nis­se eigent­lich zuver­läs­sig und mög­lichst ein­deu­tig erken­nen und damit Kom­pli­ka­tio­nen ver­hin­dern soll. Die Suche nach einer ver­läss­li­che­ren Alter­na­ti­ve zu den her­kömm­li­chen Ver­fah­ren liegt also nahe. 

Sphyg­mo­Cor vs. VASCASSIST 2

Um die genann­ten Unsi­cher­heits­fak­to­ren bei der Mes­sung des zen­tra­len Blut­drucks im Rah­men der der arte­ri­el­len Applana­ti­ons­to­no­me­trie­zu über­win­den, ver­folgt die Uni­ver­si­tät Mann­heim Hei­del­berg einen neu­en Ansatz und vali­dier­te unter Lei­tung von PD Dr. Fre­de­rik Trink­mann im Rah­men der MEA­SU­RE-cBP-Stu­die den alter­na­ti­ven Ein­satz von VASCASSIST 2. Bekann­ter­ma­ßen führt das Gerät eine radia­le, oszil­lo­me­tri­sche Puls­wel­len­ana­ly­se (PWA) durch und basiert auf einer algo­rith­mi­schen Ver­fei­ne­rung des Wes­ter­hof-Mul­ti­kom­part­ment-Modell­s² des mensch­li­chen Arterienbaums.

Es wur­den zwei Stu­di­en durch­ge­führt: Die Inten­ti­on von MEA­SU­RE-cBP 1 war, die Genau­ig­keit von VASCASSIST 2 pro­spek­tiv im direk­ten Ver­gleich mit inva­si­ven Refe­renz­wer­ten zu bewer­ten. MEA­SU­RE-cBP 2 hat­te das Ziel, VASCASSIST 2 mit von Sphyg­mo­Cor abge­lei­te­ten, nicht-inva­si­ven Refe­renz­wer­ten in einem Kol­lek­tiv zu ver­glei­chen, das rea­len kli­ni­schen Bedin­gun­gen ähnelt.

Weni­ge Aus­schluss­kri­te­ri­en: VASCASSIST 2 ist fast uni­ver­sal einsetzbar 

Ein opti­ma­les Ver­fah­ren zur Ermitt­lung des aor­ta­len Blut­drucks erfor­dert nicht nur eine hohe Genau­ig­keit. Vor allem soll­te es robust im Hin­blick auf Feh­ler­an­fäl­lig­keit, bei einer Viel­zahl von Pati­en­ten anwend­bar sein und nicht zuletzt auch auf einer trans­pa­ren­ten Metho­dik beru­hen. Daher wur­den für die vor­lie­gen­den Stu­di­en so vie­le Teilnehmer/innen wie mög­lich zuge­las­sen, und es gal­ten nur mini­ma­le a priori-Ausschlusskriterien.

Ein nied­ri­ger peri­phe­rer Blut­druck, Beglei­ter­kran­kun­gen wie Herz­in­suf­fi­zi­enz, koro­na­re Herz­krank­heit, arte­ri­el­le Hyper­to­nie sowie die Ver­wen­dung von Beta­blo­ckern, RAAS‑I, und Diure­ti­ka waren mit grö­ße­rer Wahr­schein­lich­keit bei jenen Pro­ban­den vor­han­den, die nicht in die end­gül­ti­ge Ana­ly­se von MEA­SU­RE-cBP 2 ein­be­zo­gen wur­den. Pati­en­ten, die von MEA­SU­RE-cBP 1 aus­ge­schlos­sen wur­den, wie­sen kei­ne Unter­schie­de bei den Komor­bi­di­tä­ten auf, ins­be­son­de­re Dia­be­tes und Herz­rhyth­mus­stö­run­gen unter­schie­den sich nicht. Jedoch war bei Dia­be­ti­kern die Wahr­schein­lich­keit höher, dass sie eine Ver­zer­rung der Mess­feh­ler im Ver­gleich zu nicht-dia­be­ti­schen Pati­en­ten auf­wie­sen. Pro­ban­den, die von MEA­SU­RE-cBP 2 aus­ge­schlos­sen wur­den, wie­sen zum Zeit­punkt der Unter­su­chung zudem signi­fi­kant häu­fi­ger Herz­rhyth­mus­stö­run­gen auf. Bei vie­len der frü­he­ren Stu­di­en, bei denen zur Vali­die­rung nicht­in­va­si­ver Gerä­te der zen­tra­le Blut­druck ermit­telt wur­de, schloss man Pati­en­ten mit Dia­be­tes oder signi­fi­kan­ten Herz­rhyth­mus­stö­run­gen von vorn­her­ein aus. Dies könn­te zu einer zu opti­mis­ti­schen Ein­schät­zung der Genau­ig­keit in die­sen Stu­di­en geführt haben.

Im Gegen­satz dazu bezog man genau die­se Unter­grup­pen in den bei­den Vali­die­rungs­stu­di­en der Uni­ver­si­tät Mann­heim Hei­del­berg aus­drück­lich mit ein, um die Gege­ben­hei­ten der täg­li­chen kli­ni­schen Ver­sor­gung rea­lis­tisch abzu­bil­den. Es ist bekannt, dass Herz­rhyth­mus­stö­run­gen die Puls­wel­len­er­fas­sung beein­flus­sen, wäh­rend Dia­be­tes das Aus­maß und die Ver­tei­lung der alters­be­ding­ten Arte­ri­en­ver­stei­fung beein­flus­sen kann. Daher wur­de ein dia­be­tes­spe­zi­fi­scher Ansatz ent­wi­ckelt, der die Genau­ig­keit auf das Niveau einer nicht-dia­be­ti­schen Popu­la­ti­on verbessert. 

Nach Vor­lie­gen aller Ergeb­nis­se erwies Sphyg­mo­Cor sich im Ver­gleich zu VASCASSIST 2 als Gerät mit weni­ger robus­ter Tech­nik: Bei 86 % der Pro­ban­den, die von MEA­SU­RE-cBP 2 aus­ge­schlos­sen wur­den, geschah dies auf­grund eines Sphyg­mo­Cor-Qua­li­täts­in­dex‘ unter­halb des emp­foh­le­nen Schwel­len­werts von 0,8 — das heißt sat­te 20 % aller eigent­lich für die Mes­sung vor­ge­se­he­nen Pro­ban­den. Im Gegen­satz dazu wur­den nur zwei Pati­en­ten auf­grund ungül­ti­ger VASCASSIST 2‑Messungen aus­ge­schlos­sen. Bei­de waren stark über­ge­wich­tig. Obwohl die Man­schet­ten­grö­ße in Abhän­gig­keit des Arm­um­fangs gewählt wur­de, gel­ten die von kon­ven­tio­nel­len oszil­lo­me­tri­schen Mes­sun­gen bekann­ten Pro­ble­me auch in die­ser Kon­stel­la­ti­on. Anzu­mer­ken ist, dass bei­de Pati­en­ten gleich­zei­tig einen nied­ri­gen Sphyg­mo­Cor-Qua­li­täts­in­dex hat­ten, was eben­falls zum Aus­schluss aus der Stu­die geführt hätte. 

Das Fazit: Im kli­ni­schen All­tag ist VASCASSIST 2 eine sta­bi­le, unkom­pli­zier­te und viel­sei­ti­ge Alternative 

Bei­de Stu­di­en erbrach­ten viel­ver­spre­chen­de Ergeb­nis­se im Hin­blick auf den Ver­gleich zwi­schen VASCASSIST 2 und eta­blier­ten, inva­si­ven bzw. nicht-inva­si­ven Refe­renz­tech­ni­ken: VASCASSIST 2 zeig­te sich als rund­um ver­läss­li­ches Mess­ge­rät und robust gegen­über meh­re­ren Fak­to­ren, von denen bekannt ist, dass sie die nicht­in­va­si­ve Bestim­mung des zen­tra­len Blut­drucks mit­tels Applana­ti­ons­to­no­me­trie ent­we­der nega­tiv beein­flus­sen oder ver­hin­dern. Die gro­ße Zahl der unter­such­ten Pati­en­ten und die Hete­ro­ge­ni­tät der ver­schie­de­nen Pati­en­ten­grup­pen ermög­lich­te es, eine umfas­sen­de Ana­ly­se von Unter­grup­pen und Fak­to­ren durch­zu­füh­ren, die sich mög­li­cher­wei­se auf die Mess­ge­nau­ig­keit aus­wir­ken. Die Ver­läss­lich­keit und Robust­heit des VASCASSIST 2‑Messverfahrens stel­len vor dem Hin­ter­grund der übli­cher­wei­se ange­trof­fe­nen Viel­zahl an unter­schied­li­chen Pati­en­ten­grup­pen mit jeweils ande­ren Vor­be­din­gun­gen einen wich­ti­gen Vor­teil für den Ein­satz im rea­len Kli­nik­all­tag dar.

Lite­ra­tur­hin­wei­se:

1. DOI10.1093/ajh/hpaa174

2. DOI: doi.org/10.1152/japplphysiol.00405.2017

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One Comment
  1. Grüß Gott Ber­ger­häus­chen. Das hast Du schön geschrieben !!

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